Rinita alergica este o inflamatie a mucoasei nazale, produsa de alergeni, in special de cei din aer: polenuri, acarieni din praful de casa, mucegaiuri, scuame de animale, caracterizata clinic prin rinoree apoasa, prurit nazal si palatin, stranut, obstructie si congestie nazala. Se poate asocia si cu simptome oculare: prurit ocular, inrosire a ochilor, lacrimare – rinoconjunctivita alergica.
Prevalenta rinitei alergice a crescut foarte mult in ultimii ani, reprezentand o problema de sanatate nationala. Pacientii cu rinta alergica sunt pacientii cu cele mai multe consulturi medicale. Risc crescut de a dezvolta rinita alergica au persoanele atopice sau cu istoric familial de boli alergice, rinita alergica fiind frecventa la grupul de varsta > 20 ani.
Cauzele de rinita alergica:
Rinita alergica este frecvent produsa de alergenii din aer (pneumoalergeni) si mai rar alergenii alimentari, medicamentosi si de contact. De asemenea trebuie sa luam in calcul si alergenii ocupationali. Pneumoalergenii sunt:
1. Polen: pomi timpurii (fag, stejar, mesteacan, salcie, plop, alun, arin, etc), de cereale si graminee (grau, secara, orz, ovaz, gazon si alte ierburi cu spic), buruieni (Artemisia sau pelinul, Ambrozia, macris, etc), alte plante;
2. Epitelii de animale: câine, pisica, hamster, păsări, gândaci de bucătărie,etc;
3. Mucegaiuri din interiorul si exteriorul casei;
4. Acarienii din praful de casă;
Clasificarea rinitei alergice:
1. Rinita alergica intermitenta: cu simptome <4 zile/saptamana sau <4 saptamani de la debut
- Usoara: nu afecteaza somnul, activitatile zilnice, activitatile de la locul de munca sau scolare, fara simptome suparatoare
- Moderat-severa: 1 sau mai multe din: somn afectat, afectarea activitatile zilnice, sportive, probleme la locul de munca si scoala, simptome suparatoare.
2. Rinita alergica persistenta: simptome >4 zile/saptamana si > 4 saptamani de la debut
- Usoara: nu afecteaza somnul, activitatile zilnice, activitatile de la locul de munca sau scolare, fara simptome suparatoare
- Moderat-severa: 1 sau mai multe din: somn afectat, afectarea activitatile zilnice, sportive, probleme la locul de munca si scoala, simptome suparatoare.
Mecanism de producere:
La primul contact cu alergenul (polen, praf de casa, mucegai, scuame de animale, etc) organismul este sensibilizat – celulele prezentatoare de antigen (CPA), recunosc alergenul, il modifica si il prezinta limfocitului Th naiv. Limfocitul Th naiv recunoaste alergenul si se diferentiaza in limfocit Th2 specific reactiei alergice, care mai departe prezinta alergenul limfocitului B care va produce anticorpi IgE specifici alergenului. IgE se leaga de receptorii IgE de pe mastocit si bazofil si asteapta o noua expunere la alergenul respectiv. La a doua expunere alergenul se leaga de IgE specific de pe mastocit si produce degranularea mastocitara: cu eliberare de mediatori ai inflamatiei: histamina, triptaza, heparina, leucotriene, prostaglandine, etc, responsabili de simptomele din rinita alergica. Clinic pacientii resimt nas infundat, prurit nazal, stranut, rinoree apoasa, etc.
Diagnosticul rinitei alergice:
Istoricul bolii este foarte important; pacientul trebuie sa enumere simptomele incepand cu cele care il supara cel mai tare. De asemenea istoricul familial (atopie, rinita sau astm), istoricul social (relatii despre locuinta, animale de casa, locul de munca, scoala, etc), medicamentele administrate sunt foarte importante in stabilirea diagnosticului. Examenul fizic: pliuri nazale orizontale de-a lungul portiunii dorsale a nasului, cearcane infraorbitale, pielea din jurul nasului rosie, iritata ne indica o rinita alergica. IgE specific sau prick test cutanat la nivelul antebratelor, iar la copii pe spate. Rezultatul testarii se citeste dupa 15 minute, in functie de martorul pozitiv; acesta se noteaza cu 3 +, reactia egala sau mai mare decat reactia martorului semnifica alergie. Daca testul este echivoc sau negativ se recomanda efectuarea IgE specific din sange.
Rinomanometria permite o estimare a rezistentei nazale. In rinomanometria anterioara senzorul de presiune este plasat in fiecare nara si masoara rezistenta nazala separat pentru fiecare nara in parte, iar in rinomanometria posterioara senzorul este plasat in spatele nasului si masoara rezistenta nazala totala. Analize de rutina: hemoleucograma si formula leucocitara (eozinofile), VSH, PCR, ASLO, exudat nazal si rinoscopie anterioara. Provocarea nazala utila pentru confirmarea unei sensibilitati la un anumit alergen.
Complicatii: datorita comunicarii nasului cu sinusurile si prin trompa lui Eustachio cu urechea, rinita alergica netratata poate duce la dezvoltarea unei sinuzite, otite bilateral si polipoza nazala.
Tratamentul rinitei alergice:
1. Evitarea contactului cu alergenii:
a) Polenuri: Evitarea plimbarilor in zilele foarte calduroase, in timpul pranzului cand concentratia de polen din aer este maxima, spalarea legumelor si fructelor inainte de consum, spalarea fetei si mainilor cat mai des pentru a indeparta mecanic polenul, hainele purtate in timpul zilei se vor lasa intr-o alta camera decat cea in care se doarme, folosirea aerului conditionat sau a unui purificator de aer in dormitor, aerisirea incaperilor dimineata si seara.
b) Acarienii din praful de casa: T < 25 grade C, umiditate 50 – 55%, aspirarea 1 data/saptamana a saltelei, mochetelor si covoarelor, folosirea unor huse antialergice de perna, pilota, saltea si/sau saltea antialergica, inlocuirea pernelor cu pene cu perne antialergice sau sintetice, fara biblioteca cu carti sau jucarii de plus (jucariile de plus se vor spala des) in dormitor, aerisirea frecventa a camerelor, folosirea unui purificator de aer in dormitor.
c) Scuame de animale: animalele de companie nu se vor tine in casa, daca acest lucru nu este posibil, atunci se va interzice accesul acestora in dormitor, se va aspira frecvent pentru indepartarea parului si animalul se va spala cat mai des.
d) Mucegai: camerele se vor aerisi in fiecare zi (de 2 – 4 ori/zi), iar baile se vor aerisi dupa fiecare dus, hainele nu trebuie uscate in casa, curatarea periodica a ghivecelor cu flori; acestea nu se vor tine in dormitor
2. Tratamentul medicamentos:
a) Antihistaminice H1: reprezinta terapia de prima linie in rinita alergica intermitenta usoara; se asociaza cu corticoterapia topica nazala in rinita alergica moderat-severa.
- Oral: se prefera antihistaminicele de generatia a doua (Aerius, Xyzal, Zyrtec, Telfast) in locul celor de generatia I deoarece nu produc somnolenta
- Topice nazale: reduc simptomele nazale intr-un timp scurt < 15 minute (Allergodil)
b) Corticoterapia topica nazala: (Avamys, Nasonex, Flixonase): este superioara medicatiei antihistaminice, deoarece reduce inflamatia alergica din nas si implicit simptomele de rinita alergica; de prima linie in rinita alergica persistenta moderat-severa. Timp de actiune = 6 – 8 ore dupa prima doza; ameliorarea simptomelor poate sa nu apara in primele zile, fiind necesare chiar 2 saptamani la unii pacienti. Foarte important tratamentul se incepe cu 2 saptamani inainte de aparitia alergenului: ex – in alergia la polenul de ambrozia tratamentul cu corticoid nazal se incepe cu 2 saptamani inainte de aparitia polenului in aer, la primele semne de stranut, mancarime de nas. Absorbtia sistemica este minima pentru mometazona si fluticazona si mai mare pentru betametazona si dexametazona (necesita tratament pe perioade scurte), nu afecteaza cresterea la copii, efectele adverse cele mai comune sunt: iritare nazala, gat uscat, epistaxis (sangerare nazala). Atentie la pacientii cu glaucom – pot creste presiunea intraoculara.
c) Decongestionantele nazale sau oculare si mai rar orale produc vasoconstrictie locala si sunt frecvent folosite in rinita alergica, fie singure fie in combinatii medicamentoase, dar nu mai mult de 10 zile, deoarece pot da dependenta si atrofie de mucoasa (rinita medicamentoasa).
d) Corticoterapia orala (sistemica) indicata in rinita alergica moderat-severa la pacientii care nu tolereaza tratamentul cu corticoid intranazal sau la cei care nu sunt controlati sub medicatia standard. La adult doza este de 0,5 mg/kg/zi, timp de 5 – 10 zile.
e) Antileucotrienele – antagonisti de receptori (Montelukast si Zafirlukast) si inhibitori de sinteza (Zileuton), sunt mai putin potente decat antihistaminicele si corticoterapia topica nazala, sunt folosite in tratamentul rinitei alergice si astmului bronsic; eficiente la pacientii cu alergie la aspirina.
f) Anticolinergice topice: Bromura de ipratropium – scade rinoreea; se asociaza la pacientii la care rinoreea nu se remite cu corticoterapie topica nazala si antihistaminice, la pacientii cu rinoree apoasa data de iritanti sau schimbare de temperatura, raceala. Efecte adverse: uscaciune nazala si epistaxis, glaucom.
g) Cromone: Cromoglicat de sodium si Nedocromil inhiba degranularea mastocitara, inhiba eliberarea mediatorilor inflamatori si alergici; efect slab in rinita alergica. Utile la copii si adulti cu simptome usoare si intermitente de rinita si conjunctivita.
h) Imunoterapia subcutanata si sublinguala (SCIT si SLIT): indicata la persoanele cu alergie ideal la un singur alergen, cand acesta nu poate fii evitat sau cand tratamentul este ineficient si de lunga durata, sau la pacientii care nu doresc administrare medicamentoasa de durata. Consta in administrarea repetata a unui extract de alergen, fie subcutanata fie sublinguala, in doze progresiv crescande, timp de minim 3 ani. Efecte adverse ca pruprit, eritem (roseata) si papula la locul injectarii sunt frecvente; reactiile sistemice ca hipotensiune, edem laringian, soc anafilactic sunt rare. Pacientii trebuie urmariti minim 60 minute in cabinet dupa administrare.
i) Anticorpi anti IgE (omalizumab - Xolair) sunt indicati in astmul bronsic alergic sever, la pacientii cu IgE total crescut > 12 ani. Consta in administrare subcutanata 1 data/ 2 saptamani, are cost ridicat si trebuie efectuata in spital pentru a evita efectele adverse.