Anafilaxia
Anafilaxia este cea mai severa forma de reactie alergica. Debutul reactiei anafilactice este rapid, cu aparitia simptomelor de la cateva minute la maxim 1 ora si poate fi amenintator de viata.

Reactia anafilactoida este o reactia care prezinta aceleasi simptome ca si anafilaxia, dar nu este mediata de anticorpii IgE, ci apare la contactul direct al antigenului cu mastocitul sau bazofilul sau este mediata de anafilatoxinele complementului.

Anafilaxia idiopatica este forma de anafilaxie la care nu se cunoaste cauza.

Anafilaxia Munchausen este data de inducerea voluntara a reactiei anafilactice.

 

Cauze de anafilaxie

Frecvent anafilaxia apare dupa administrare de antibiotice  (ex: Penicilina), intepaturi de Hymenoptere (viespi, albine), iar reactia anafilactoida este produsa frecvent de catre substantele de contrast radiologice.

Recurenta reactiilor anaflactice este de 10 – 20 % la Penicilina, 20 – 40 % la substantele de contrast si 40 – 60% la intepatura de Hymenoptere.

  1. Antibioticele betalactamice – Penicilina: – este cea mai frecventa cauza de anafilaxie. Gruparea benzil-peniciloil din Penicilina se leaga de proteine carrier si induce reactia alergica. Pacientii alergici la penicilina pot dezvolta reactii alergice incrucisate si la alte antibiotice inrudite: Amoxicilina, Ampicilina (α aminobenzil peniciloil), Cefalosporine (cephaloil), Meticilina (dimetoxifenil) si Oxacilina (oxaciloil).
  2. Intepaturile de insecte: – insectele care dau frecvent reactii alergice sunt din genul Hymenoptere: viespi, albine si furnici si mai rar plosnite, muste, pureci, tantari, etc. La acesti pacienti se face testare cutanata pentru a dovedi alergia sau se determina anticorpii IgE specifici din sange. Daca testul cutanat este pozitiv, atunci pacientul este candidat pentru imunoterapie, sfatuit sa evite contactul cu insectele cauzatoare si sa poarte asupra sa trusa de urgenta cu Epinefrina (adulti si copii > 30 kg: EpiPen 300 mcg sau 0,3 mg; copii 15 – 30 kg: EpiPen Junior 150 mcg sau 0,15 mg).
  3. Alimentele: – crustacee, peste, legume, seminte, alune, nuci, albus de ou si produse lactate dau frecvent reactii alergice. Testarea cutanata se face daca pacientul asociaza aparitia reactiei alergice dupa consumul anumitor alimente. De asemenea, exercitiile fizice efectuate imediat dupa consumul unor alimente (telina, mere, creveti, peste, faina de grau, carne de pui) pot da reactii anafilactice.
  4. Aditivii alimentari:Papaina folosita la fragezirea preparatelor din carne; se pot face teste cutanate la papaina, iar reactia alergica poate fi prevenita prin administrare de Cromolyn de sodium, dar este de preferat evitarea consumului de alimente cu papaina. Metabisulfitii folositi la conservarea alimentelor, igienizarea containerelor, ca antioxidanti si agenti de improspatare se gasesc in bere, scoici, vin, salata, fructe si legume proaspete, cartofi, avocado.
  5. Latexul: – poate da anafilaxie in special la copiii cu spina bifida sau cu defecte urogenitale severe, la personalul sanitar sau muncitorii din industria cauciucului. Se testeaza prin pricktest sau prin IgE specific din sange.
  6. Anestezicele: – agentii de inductie (Propofol, Thiopenan, Midazolam) si blocantii neuromusculari (D-Tubocurarina, Vecuronium, Succinilcolina) pot activa complementul pe calea alterna. Determinare IgE specific impotriva blocantilor neuromusculari.
  7. Transfuziile de sange → reactii anafilactice; preparate proteice (albumina, gamaglobuline) reactii anaflactoide prin activarea complementului; crioprecipitatul si concentratul de F VIII reactii anafilactice; inlocuitorii de plasma (Dextran) mecanism patogenic neclar; sulfatul de protamina (insulina la diabetici) reactii anafilactice; Streptokinaza reactie anafilactoida, necesita testare i.d.r cu 100 UI inainte de adminsitrare.
anafilaxie

Factorii care cresc severitatea reactiilor anafilactice si interfera cu tratamentul:

  • Astmul bronsic + tratament cu betablocante accentueaza reactia anafilactica si efortul de resuscitare.
  • Betablocantele trebuie evitate la pacientii cu istoric de anafilaxie si la cei care efectueaza imunoterapie. Administrarea de Epinefrina la pacientii tratati anterior cu betablocante poate induce hipertensiune severa.
  • Inhibitorii de enzima de conversie pot da angioedem faringian si lingual.
  • Inhibitorii MAO (IMAO): enzima MAO-A degradeaza norepinefrina si serotonina, iar MAO-B degradeaza epinefrina, inhibarea acestor enzime de catre IMAO, duce la cresterea concentratiei serice a epinefrinei, norepinefrinei si serotoninei. Administrarea de Epinefrina in anafilaxie, va duce la o crestere si mai mare a concentratiei de epinefrina in organism cu efecte secundare severe.

Fiziopatologie:

Reactia anafilactica apare atunci cand organismul vine in contact cu o substanta straina – alergen – si poate fi mediata de IgE sau non IgE.

  1. Reactia clasica este mediata IgE este o reactie de hipersensibilitate tip I, ce apare in urma degranularii mastocitare si bazofilice cu eliberare de mediatori ai inflamatiei, preformati: histamina, proteaze (triptaza, chimaza, carboxipeptidaza) si factori chemotactici pt PMN si Eo, proteoglicani (heparina) si de novo: PG si LT produsi ai metabolismului acidului arahidonic, PAF, citokine. Acesti mediatori produc vasodilatatie, crestere a permeabilitatii vasculare si contractia musculaturii netede bronsice, precum si hipersecretie bronsica.

Triptaza este importanta in diagnosticul anafilaxiei, corelandu-se direct proportional cu concentratia de histamina si severitatea simptomelor. Inactiveaza fibrinogenul prelungind coagularea si are T1/2 de 60 min.

  1. Reactia anafilactoida non IgE mediata se produce pe 2 cai:
  • prin actiunea directa a unor substante asupra mastocitelor si bazofilelor cu degranularea acestora si eliberare de mediatori ai inflamatiei
  • anafilatoxine (C3a si C5a) aparute in urma activarii complementului pe calea clasica – de catre complexe Ag-Ac sau pe calea alterna. C3a si C5a cresc permeabilitatea vasculara, contractia musculaturii netede si eliberarea de histamina din mastocite.
semne de reactie anafilactica

Manifestarile clinice variaza mult de la simptome usoare pana la colaps vascular si deces si pot fi implicate diverse tesuturi si organe:

  • Pielea: eritemul cutanat, pruritul in special la nivelul extremitatilor si abdomenului, urticaria si angioedemul sunt simptomele cu care debuteaza frecvent reactia anafilactica.
  • Tractul respirator: caile respiratorii superioare: edem laringian, al epiglotei si tesutului inconjurator cu aparitia tusei, raguselii, stridor si asfixie; caile respiratorii inferioare: bronhospasm, cu senzatie de constrictie toracica si wheezing.
  • Aparatul cardiovascular: Hipotensiunea, aritmiile si colapsul vascular sunt frecvent intalnite, iar asociate cu simptomele respiratorii pot cauza decesul. Infarctul miocardic complica frecvent anafilaxia.
  • Tractul gastrointestinal: greata, varsaturi, dureri abdominale si diaree, uneori sanguinolenta.
  • Socul anafilactic poate debuta si prin pierderea cunostiintei, dezorientare, apoplexie datorate hipoperfuziei cerebrale sau efectului toxic al mediatorilor inflamatiei.

Debutul simptomelor este rapid de la cateva minute la maxim 1 ora. Cu cat debutul simptomelor apare mai tarziu cu atat manifestarile sunt mai putin severe. Unii pacienti pot dezvolta un al doilea episod anafilactic la scurt timp dupa primul, asa-numitul episod anafilactic bifazic.

Investigatii:

Analize de laborator: hematocrit crescut datorita hematoconcentratiei, LDH, ASAT, CPK crescute daca se asociaza IMA. Triptaza creste si se mentine crescuta maxim ~24 ore in anafilaxie. Daca pacientul decedeaza in primele 15 – 30 minute, atunci triptaza nu va putea fi detectata in sange. IgE specific insecte sau alimente. Rx toracic poate evidentia o hiperinflatie pulmonara, edem pulmonar acut sau atelectazie.

ECG: tahicardie sinusala, tulburare de conducere intraventriculara, aritmie supraventriculara, bloc de ramura, iar infarctul miocardic apare la 80% din cazuri.

Tratament:

Tratamentul de urgenta din socul anafilactic: prima masura care trebuie luata este verificarea permeabilitatii cailor respiratorii, a pulsului si a tensiunii arteriale apoi aplicarea tratamentul de urgenta.

  1. EPINEFRINA – este medicamentul de prima intentie care se administreaza in reactia anafilactica, indiferent de cauza. Se administreaza 0,3 – 0,5 ml la adulti si 0,01 ml/kg pana la 0,3 ml concentratie 1:1000 s.c/ i.m in coapsa cu repetare la nevoie la 15 – 20 minute. Administrarea i.v este rezervata pacientilor cu hipotensiune severa si iminenta de deces.
  2. O2 terapie – la pacientii care prezinta semne de cianoza, dispnee si SaO2 scazuta < 95 %.
  3. Antihistaminice H1
  4. Corticosteroizi – nu sunt indicati in formele acute de anafilaxie deoarece intra in actiune dupa 4 – 6 ore de la administrare, se administreaza in formele moderat-severe pentru a reduce risul de recurenta a anafilaxiei.
  5. Bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune – la pacientii cu bronhospasm, dispnee (respiratie grea), wheezing si tuse seaca se administreaza Salbutamol 100 mcg 2 – 4 puffuri la 20 minute in prima ora apoi in functie de severitate: daca simptomele se reduc se administreaza apoi 2 – 4 puffuri la 3 – 4 h, iar daca simptomele sunt la fel sau se accentueaza 6 – 10 puffuri la fiecare 1 – 2 h.
  6. Teofilina este medicatie alternativa la pacientii care nu tolereaza bronhodilatatoarele si la cei aflati sub tratament cronic cu Teofilina, dar atentie, trebuie dozata concentratia serica pentru a preveni supradozajul. Teofilina se administreaza 4 – 7 mg/kg i.v. Daca pacientul nu raspunde la tratament, se interneaza pe sectie de terapie intensiva.
  7. Fluide i.v – se indica la pacientii hipotensivi pentru a mentine TAS >100 mmHg la adulti si >50 mmHg la copii. Se folosesc solutii cristaloide sau coloide datorita permeabilitatii vasculare crescute. Pacientii care nu raspund la suplimentarea cu fluide necesita administrare de vasopresoare ca: Dopamina 2 – 20 mcg/kg/min sau 400 mg/ 500 ml Glucoza 5% pana TAS >90 mmHg sau Noradrenalina 2 mg in 250 ml Glucoza 5% pana la TAS >90 mmHg apoi se scade progresiv doza.
  8. Pacientii cu afectiuni cardiace aflati sub tratament cu betablocante pot face hipotensiune severa si bradicardie si necesita administrare de Glucagon 1 – 5 mg bolus urmat de perfuzie cu 5 – 15 mcg/min. Bradicardie (scaderea pulsului) necesita administrare de Atropina 0,3 – 0,5 mg s.c la fiecare 10 min pana la maxim 2 mg.
  9. Pacientii cu soc cardiorespirator necesita resuscitare cardiorespiratorie si eventual intubatie endotraheala.
epinefrina

Algoritmul resuscitarii cardiorespiratorii:

  • Pacientul nu răspunde la stimuli ?
  • Chemaţi ajutor
  • Deschideţi căile aeriene
  • Pacientul nu respiră normal ?
  • Sunaţi la 112
  • 30 de compresii toracice alternativ cu 2 respiratii orale
  • RCR 30:2 (100 compresii cardiace/min)
resuscitare soc anafilactic